屈曲型腰痛における腰椎・骨盤モビリティに対する視点

屈曲型腰痛に重要な股関節の屈曲動作

前屈みの姿勢や体幹の前屈動作による腰部の痛みは屈曲型腰痛に分類され、姿勢分析や動作解析によって腰痛指導が行われます。

体幹の屈曲と言っても

・股関節の屈曲

・腰椎の前屈

・胸椎の屈曲

・骨盤の後方移動

など観察する視点によって評価されるものが違ってしまいます。

屈曲時の腰痛は

・椎間板へのストレス

・起立筋群・多裂筋などの傍脊柱筋の過緊張

・仙腸関節への伸張ストレス

・腰椎ー骨盤リズムの不調和

・殿筋の緊張

・ハムストリングスの過緊張

このような徴候が見受けられます。

これらを腰痛の原因と見なす記事がありますが、事実は痛みによって起こる徴候です。

屈曲型腰痛の治療は

・Red flagsの除外

・筋筋膜の伸張性改善

・屈曲動作に対する運動恐怖の解消

このあたりを視野にいれます。

屈曲型腰痛は椎間板症や椎間板ヘルニアでも起こるため、これらを除外する必要があります。

椎骨間を押圧して疼痛が誘発する場合は椎間板に障害がある可能性を疑います。

また、神経的な症状を併発していないかを確認することは大切です。

腰椎の前弯増加と屈曲制限

腰椎の前弯は第1腰椎椎体と第5腰椎椎体の下部から引いた線に垂直線を引いて交わる角度が前弯角になります。

この角度の正常値は46°～60°と言われています。

臨床の場ではレントゲン写真がない以上、前弯の大小は明確にはなりません。

しかし、徒手療法やリハビリテーションの場でこのことを指摘することは日常的になっています。

腰椎の前弯増強は多裂筋、起立筋群の過度な収縮、大腰筋の短縮、腹斜筋や腹横筋の筋力低下などによって起こるとも言われています。

屈曲型腰痛患者の場合、前屈時に腰椎の平坦化、臀部の後方移動、ハムストリングスの過緊張などが見られる場合に腰椎前弯の増強が生じている可能性があります。

慢性腰痛患者の場合、腹横筋の促通が遅延しやすい傾向があり、そのため屈曲動作に対する収縮が遅れます。

多裂筋や脊柱起立筋は腹横筋よりも早く収縮するため前傾する体幹を支持するために過度な等尺性収縮を繰り返し、筋硬結による筋疲労を招くことが考えられます。

このような機序が屈曲型腰痛での腰椎前弯増強と制限が起こりやすいと考えます。

骨盤の前後傾

屈曲型腰痛の観察ポイントで骨盤の肢位も見立てておくと参考になるでしょう。

骨盤の前後傾はハムストリングス・大腿直筋・大腰筋・腸骨筋・外内腹斜筋・大殿筋・中殿筋・小殿筋・内転筋群とたくさんの筋肉が関わってきます。

骨盤の前傾位は大腿直筋・長内転筋・腸腰筋の短縮・腰椎前弯の増強によって起こりやすく、腹斜筋の促通低下や肥満、妊娠などによって起こることもあります。

骨盤の後傾はハムストリングス・殿筋群・腹筋群の伸張性低下などで生じ、長時間の座位、スランプ姿勢、腰椎の前弯減少、男性よりも女性に多く見受けられます。

骨盤の前傾・後傾は体幹屈曲においては大腿骨－骨盤リズムの問題が臨床上ではポイントになると考えます。

荷重時の股関節屈曲と骨盤運動のメカニズムは骨盤大腿角70°の時に最大となり、90°以降では減少します。

背臥位では股関節屈曲開始時に骨盤は前傾し、その後後傾するとありますが、荷重時では違います。

荷重時には重心の前方移動が生じる為、下半身で制御する必要があり、立位股関節屈曲では骨盤は前傾しますが、ハムストリングスの伸張性によって維持しながら大腿骨と骨盤が近づく動きをしています。

腰痛患者の屈曲制限の因子として骨盤の運動は、骨盤の前傾を保つ下肢後方の張力と腰椎を屈曲するための大腰筋や腹横筋への十分な筋収縮が見立てのポイントになります。

FFDによる前屈テストが腰痛リスクに関連するというのはここを踏まえて見立てるとまた少し理解が変わってきて面白いです。

FFDが単純に大腿後面の緊張と屈曲のしにくさを計測すると考えると腰痛との関連性に疑問が生じますが、FFDでの結果を元に骨盤の動きと股関節の動きを考えることで細かな腰痛発生のリスクが立てられるのではないかと考えます。

動きのメカニズムから読み取れる理解

屈曲型腰痛というと腰を曲げることで痛む腰痛という単純な解釈から、

・ハムストリングスの緊張

・腰椎の過剰前弯

・骨盤の前後傾

などを疑い、推察しがちです。

しかし、動きというのはもっと複雑で痛みのある状態や痛みを経験した状態で同じ動作をした時に神経的な反応には個人差があります。

動き方を評価しても数回繰り返せば変化してしまうこともあり、前屈の可動性だけを評価することにはあまり意味を成さないことが分かります。

前屈時の筋の評価を行いながら、腰痛改善の糸口を見つけ出すことがポイントになります。

また、体幹屈曲による運動恐怖（心理的要因）も含まれることがありますので、屈曲の評価時にはこの点も注意を払う必要があります。