2022.10.17

慢性腰痛患者への歩行指導

歩くことは腰痛のリスクを軽減すると言うが

リモートワーク等で外出が減り、歩かなくなったことから腰痛を発症する人はここ数年増えています。

一日の歩数や活動負荷の量をこれまでも調査してきましたが、慢性的に腰痛に悩む人はそもそも歩くこと自体が苦痛であるということもあり、歩くことから始めるというところも難しい場合があります。

多くの腰痛患者さんを診てきた中で、歩行時の痛みというものは割と多く見受けられます。

もちろん、じっとしていて痛む人の方が割合としては多いのですが、急性期は別として慢性腰痛の患者さんでも長時間歩けないなどの症状を訴える方がいます。

歩くことで腰痛リスクは軽減するのは間違いないのですが、慢性腰痛患者の方に歩行指導をする上で心がけるべきことを調べてみたいと思います。

慢性腰痛患者の歩行メカニズムをまずは理解したいと思います。

慢性腰痛患者さんは痛みのない人に比べて、脊柱起立筋群（表層筋）、多裂筋（深層部）、内腹斜筋、外腹斜筋の筋活動を調べてみました。

慢性腰痛の患者さんは二重支持期（両足が接地した状態）で脊柱起立筋群の活動が高まり、遊脚期で同側と対側の多裂筋の活動に差があったとの報告もある一方で、対象者に差がないという報告も胸部の脊柱起立筋群ではあるようです。

他にも慢性腰痛の患者は腹直筋の活動が高くなるが、外腹斜筋では相違がなかったりと、様々な研究データが存在します。

共通して見えることは、慢性腰痛の患者の場合は痛みのない人に比べて筋の活動が高くなりやすいようで、体幹筋のスティフネスが生じやすく、外乱刺激やバランスの変化に対応するためか、motor controlの異常が起こります。

健常者の場合は歩行速度が速くなることで脊柱起立筋群の活動が増していくのに対し、慢性腰痛患者の場合は速度に関係なく活動が高まることからも速度や負荷に適応するための筋活動ではないことが分かっています。

運動恐怖などによる心理社会的側面から起こる、過剰な予備動作などが生じることが予測できます。

このように慢性腰痛患者の体幹筋は脊柱を安定させ、歩行による外乱から身を守るための筋活動パターンが顕著だと言えそうです。

骨盤直立位、骨盤前傾位、スウェイバックの３つの姿勢で起こる体幹筋の活動差を調べてみると、骨盤直立位の場合は内腹斜筋が高い活動を示し、骨盤前傾位では脊柱起立筋群および多裂筋、スウェイバックでは下肢屈筋の活動が高まることが分かりました。

骨盤前傾位、スウェイバックなどの不良姿勢の場合は、起立筋や下肢にかかる負荷が大きくなる一方で、骨盤直立位では内腹斜筋によって骨盤の安定化が見受けられました。

骨盤前傾位では内腹斜筋の活動が低下することで、接地時の衝撃吸収に骨盤の回旋が作用します。

このように不良姿勢群では骨盤による衝撃吸収が低下し、下肢や腰部による代償が働くため慢性腰痛患者が不良姿勢である場合の歩行では骨盤の安定機能が低下することによって腰部への刺激が増加する傾向があると考慮しておきたいです。

慢性腰痛患者に歩行を指導するためには、事前に骨盤の安定化エクササイズを自重などで行っておきたいです。

長距離や高負荷なものは避け、まずはランジなどでバランストレーニング、体幹トレーニングを行うのも良いでしょう。

ストックを用いることで姿勢を保ちやすくし、筋の動員数を増加させるのも効果がありそうです。

よく歩き方を患者さんに尋ねられますが、歩き方が悪くて症状が悪化することはないと言ってもいいでしょう。

それであれば片足立ちや重心移動のエクササイズで訓練していくことで歩き方はいくらでも変わると思います。

まずは痛みを感じずに歩ける時間を把握しておき、徐々に距離や時間を延ばしていくなどの認知行動療法も入れていくといいかもしれません。